新医改背景下构建医保合作新模式(下)

　　新医改背景下医保合作新模式的构建是一项长期而又复杂的系统工程，完成好该项任务，绝非单方面的付出所能实现，需要保险机构、医疗机构及其他相关部门的通力合作、共同配合。

　　□吴海波

　　新医改背景下

　　医保合作新模式的构建

　　针对目前医保合作存在的上述问题，有必要对现有合作模式进行改革。改革的目的，就是要改变现有合作模式下，医、保双方因为利益不一致而导致医疗费用支出风险难以控制的局面，从而真正建立“利益共享、风险共担”的医保合作新机制。当务之急就是要在新医改方案及其相关政策、法规的引导下，积极探索保险公司参与公立医院改制，促进保险业与医疗服务产业的优势互补，以实现医保利益一体化目标，并为最终构建优质高效的医保合作平台奠定基础。

　　构建医保合作新模式的

　　可行性分析

　　从现有合作模式的优势与弊端来看，医、保之间要想真正实现利益一体化目标，只有走利益联盟的合作道路。具体而言，就是要通过保险公司投资、并购或参股医疗机构的方式，构建新的医保合作模式。新医改方案及其近年来颁布的一系列政策、法规正好为医保合作新模式的构建指明了方向。

　　近年来，包括新医改方案在内，国务院、卫生部及其他相关部委发布多个文件，鼓励、支持并引导包括保险资金在内的社会资本进入医疗领域，积极发展医疗卫生事业。早在2008年末，《国务院关于当前金融促进经济发展的若干意见》就已释放出了明确鼓励保险资金进入医疗领域的信号：为了推动健康保险发展，政府“支持相关保险机构投资医疗机构和养老实体”。2009年4月公布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》进一步指出：“鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，鼓励社会资金依法兴办非营利性医疗机构。国家制定公立医院改制的指导性意见，积极引导社会资金以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。”上述规定为保险资金进入医疗领域指明了方向。

　　为了明确保险资金进入医疗领域的具体实施途径，2010年2月21日，以卫生部为首的多部委发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》（以下简称《指导意见》），更是明确表示“鼓励、支持、引导社会资本进入医疗领域”，并允许商业保险机构参与公立医院的转制重组，以推进“多元化办医格局”。《指导意见》还进一步指出：“社会资本举办非盈利性医疗机构和参与公立医院改制重组，与其他公立医疗机构享有提供基本医疗服务和公共卫生服务而获得的政府补贴”。该政策导向为保险资金参与医疗机构投资，提供了更加充分的政策依据。基于这一明确的政策导向，保监会官方意见表示，支持“符合条件的保险公司”参与现有医疗机构的改制重组，同时，支持“符合条件的保险公司”依法投资兴办医疗机构。这也意味着保险资金投资医疗机构的政策，更加明确。投资医疗机构，将强化保险机构对商业健康保险的风险管理及服务监控，有助于解决制约健康保险发展的体制问题。

　　由此可见，在现有意见与政策指导下，构建新的医保合作模式是可行的。

　　构建医保合作新模式的设想

　　新医改方案及其相关政策明确向我们表明，对经营商业健康保险业务的保险公司而言，不能脱离医疗卫生服务体系来推进风险管理，而是要建立或参与相应的医疗服务体系。具体而言，就是要在新医改及其相关政策的引导下，鼓励保险公司通过投资、并购或参股的方式，积极参与医疗机构改革重组，并最终真正建立“利益共享、风险共担”的医保合作新机制。具体而言，新的合作模式可以通过以下两种途径来实现。

　　第一，保险公司投资或并购医院。抓住国家实施医疗卫生体制改革的有利条件，积极争取相关政策的支持，充分利用保险资金长期性、规模大的特点，采取独立或合作方式，组建非盈利性医疗机构；或者在风险可控的原则下，有选择地并购一些与其有长期合作关系且声誉良好、规模适度的定点医院。

　　该模式的优点在于：保险公司可以对医疗服务拥有完全的控制权，可以全面介入医疗机构决策机制、约束与激励机制和信息披露机制的改革与重组，有助于保险机构有效控制经营风险，合理掌握医疗费用开支和用药水平，这对于杜绝小病大治以及各种不合理的医疗服务等现象，必将有很好的改善作用。

　　其缺点在于：无论是自办还是并购医院，首先必须满足一个前提条件，即该医院要有足够宽广的业务经营网路，也就是说，至少在某一区域内该医院不是独立的，而是由众多的、分布于全省乃至全国各地的连锁机构组成。只有这样，才能满足被保险人群因为覆盖面广、流动性大而对医疗机构需求分散的要求。很显然，这必将会增加保险公司的经营成本。实力雄厚的大公司选择该模式有其必要性与可行性，但对于中小保险公司而言，单凭自身力量显然是不现实的。比较可行的方法是：在风险可控的前提下，可以选择通过合作联盟的方式，组建健康保险风险管理公司，通过健康保险风险管理公司投资或并购医院，这既可以最大限度地节约投资成本，也可以达到最终管控医疗风险的目的。

　　第二，保险公司参股或控股医院。具体而言，就是根据新医改方案有关“积极引导社会资金以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组”以及“要大力发展农村医疗卫生服务体系”的规定，鼓励保险公司参与医院股份制改革，通过参股与控股的方式，与各种不同类别的医院组成经济利益联盟，实现医、保利益一体化目标。参股或控股对象，可以是某一区域内有一定影响的综合性二甲以上医院，也可以是二甲以下的乡镇中小医院。综合性大医院因为有良好的诊疗技术和设备，对投保人有良好的吸引力，但其缺点也比较明显，由于各种费用较高、可及性较差，对于农村边远地区的投保人而言往往遥不可及。中小医院则不同，不仅费用较低，使得保险公司可以避免承担大医院较高的医疗费用，而且因为分布于广大的农村、基层、社区，可以很好地服务于大众。相对于投资或并购医疗机构而言，参股或控股医院由于无需保险公司单独出资，在成本控制方面，其优点是显而易见的。但同时也正因为只是参股或者控股，因此它对医疗机构的控制力也是有限的，有多少股份就只能占有多少权力，所以，它与医院之间虽然有一定的共同经济利害关系，由于并非完全拥有，风险的管控还是在所难免。